Заявление о предоставлении социальных услуг поставщику

Директору государственного бюджетного учреждения

социального обслуживания Калининградской области

«Центр социальной адаптации для лиц без определённого

 места жительства и занятий»

_ Самойленко Ю.Я._

от _____________________________________________

                                                                                                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 _______________________,        ____________________,

(дата рождения гражданина)                                        (СНИЛС гражданина)

__паспорт ______________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________

                                                                                                   (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

________________________________________________

                                                                                             на территории Российской Федерации)

________________________________________________,

                                                                                                (контактный телефон, e-mail (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу предоставить  мне социальную услугу «Предоставление социального обслуживания в полустационарной форме(включая оказание социально-бытовых услуг,социально-медицинских услуг,социально-психологических услуг,социально-педагогических услуг,социально-трудовых услуг,социально-правовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов)» гражданам при отсутствии определенного места жительства, работы и средств к существованию, в том числеу лиц, не достигших возраста двадцати трех лет и завершивших пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в соответствии с индивидуальной программой от «____»________________2018_года № ___________-.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей

9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг _________________________________________________________________.

( согласен, либо не согласен)

 

 

 

__________________________________________                                                        ____________________________________________

(подпись)                                                                                                                (расшифровка подписи)

 

 

«______» _____________________ 2018 г.