Заявление на предоставление социальных услуг в уполномоченный орган

Управление социальной поддержки населения
комитета по социальной политике
администрации городского округа
«Город Калининград»
от ________________________________-______,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________________ ______, ___________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
______________________________________________________
_____________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)
__________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне, _ ________________________________ социальные услуги в форме социального обслуживания _____ полустационарной ____,
оказываемые ГБУСО КО «Центр социальной адаптации для лиц без определённого места жительства и занятий».
Нуждаюсь в социальных услугах: «Предоставление социального обслуживания в полустационарной форме (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, социально-правовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов) гражданам при отсутствии определенного места жительства, работы и средств к существованию, в том числе у лиц, не достигших возраста двадцати трех лет и завершивших пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», периодичность предоставления – в соответствии с действующим законодательством.
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2>собственного жилья не имею, являюсь гражданином без определённого места жительства.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________ одиноко проживающая _________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: в соответствии с постановлением Правительства РФ от 18.11.2014 № 1075 согласно приложению к настоящему заявлению.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________________________________.
(согласен/ не согласен)

_________________ (___________________________) «_____» _____________2017 г.
(подпись) (Ф.И.О
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.№ 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010,
№ 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.