Протокол оценки индивидуальной нуждаемости

«Утверждаю»
Начальник управления
социальной поддержки населения
комитета по социальной политике
администрации городского округа
«Город Калининград»
_____________ Е.В. Прокопчук
«_____» ___________ 2015г.

Протокол
оценки индивидуальной нуждаемости и индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания и социального сопровождения

№___ от «__» _________ 20__ года

Управление социальной поддержки населения комитета по социальной политике
администрации городского округа «Город Калининград»
(наименование уполномоченного органа, уполномоченной организации, поставщика социальных услуг)

Присутствующие:
- председатель комиссии - Щербинина Наталья Федоровна, начальник отдела по делам ветеранов, инвалидов управления социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»;
- заместитель председателя комиссии - Кучковская Нина Ивановна, заместитель начальника отдела по делам ветеранов, инвалидов управления социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»;
Члены комиссии:
- Трещенок Елена Александровна, главный специалист отдела по делам ветеранов, инвалидов управления социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»;
- Аллахвердова Вартуш Михайловна - ведущий специалист отдела по делам ветеранов, инвалидов управления социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»;
- Киселева Мария Михайловна - ведущий специалист отдела по делам ветеранов, инвалидов управления социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа «Город Калининград»;
- Луппова Татьяна Михайловна, специалист по социальной работе государственного бюджетного учреждения социального обслуживания Калининградской области «Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий»

1. Сведения о заявителе и членов его семьи (при их наличии).
2.Сведения об обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности заявителя.
3. Расчет среднедушевого дохода заявителя и членов его семьи (при их наличии), в том числе сведения о доходах.
4. Сведения и выводы по определению индивидуальной потребности заявителя в социальных услугах и социальном сопровождении.
5. Выводы о наличии (отсутствии) оснований для предоставления социальных услуг бесплатно.
1. Общие сведения

Ф.И.О._____________________________________________________________________
Дата подачи заявления:_____________________________________________________
Обращается: первично, повторно_____________________________________________
Цель обращения:____________________________________________________________
Число, месяц, год рождения:_________ Пол:___________________________________
Адрес регистрации места жительства: индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира:__________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом, корпус,
квартира:__________________________________________________________________
Телефон: домашний_______________________мобильный__________________________
Паспорт серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи_________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство________________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _________
Основная профессия_________________________________________________________
Общий трудовой стаж________________ Время выхода на пенсию__________________
Категория заявителя: пенсионер по старости, инвалид (группа инвалидности и общая продолжительность инвалидности _____лет), инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника ВОВ, ветеран труда, труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС («Маяк», сбросов в реку Течу), гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо без определенного места жительства, лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее после освобождения ___________), другая категория (указать)________________________________________
Документ, подтверждающий категорию_________________________________________
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида,
выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (№____, дата
выдачи______). Серия, № документа, дата выдачи, кем выдан__________________
___________________________________________________________________________

2. Социально-экономический статус

Место работы: работающий, неработающий: зарегистрирован как безработный
Источники дохода (на дату подачи заявления):
Виды пенсии: трудовая (____руб.), по случаю потери кормильца (___ руб.),
по инвалидности (___ руб.), социальная пенсия (____ руб.),
пенсия участника Великой Отечественной войны (______ руб.),
пенсия инвалида Великой Отечественной войны (______ руб.),
пенсия членов семей погибших военнослужащих (___ руб.),
пенсия за выслугу лет (___ руб.),
военная пенсия (____ руб.),
другая (какая?) ______________________________________________
Виды ЕДВ:____________ полная, частичная (_____ руб.),
надбавка за уход (____ руб.) алименты (руб.)
иной доход (указать)___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи) __________________________
_____________________________________________________________________________
Размер совокупного дохода (руб.)________________________________________________

3. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат -____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое __________________________________
Этаж__, лифт (да, нет), пандус (да, нет).
Условия и основания пользования жильем: ___________________________________
Отсутствие жилья (причины):________________________________________________
Жилье (подчеркнуть): завещано <*>, оформлен договор дарения <*>, договор
пожизненной ренты, договор содержания
Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?)
___________________________________________________________________________
наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) какие?__________________________________________________________________
Наличие подсобного хозяйства: дача (_________соток); участок земли (__________соток):
рогатый скот, птица, пчелы (указать)_______________________________________

4. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий с иными родственниками, другое_______________________________________________
Среднедушевой доход:________ рублей, что составляет __________% от величины
прожиточного минимума, действующего на день проведения оценки индивидуальной нуждаемости
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное
(расшифровать)_____________________________________________________________
Наличие вредных привычек: да (каких? ________________________________), нет

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь:
соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное
__________________________ периодичность помощи __________________________,
условия оказания помощи (бесплатно, за плату)

5. Заключение лечебно-профилактического учреждения

Медицинские противопоказания для социального обслуживания: есть, нет
Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен
Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем,
наркотиками; частота; проводимое лечение_________________________________
Основание (подчеркнуть необходимое): справка лечащего врача, врача-специалиста, заключение врачебной комиссии №____ от________ 20__ г.
выдана_____________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации) здравоохранения)

6. Возможности выполнения различных видов деятельности
и оценка факторов риска

Количество баллов в соответствии с таблицей № 1 и таблицей № 2 приложения № 2 к настоящему Положению (с приложением анкеты):____________
Общее количество баллов по таблице оценки возможности выполнения элементарной деятельности и по таблице оценки возможности выполнения сложных действий:________________
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.
Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена.
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена.
Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена.
Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.
Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена.
Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует.
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению _______ситуации: факторы, угрожающие здоровью или жизни гражданина; отсутствие необходимого наблюдения; отсутствие родственников; сложная психологическая обстановка или иная причина, обуславливающая невозможность проживания с родственниками; семья, состоящая из инвалидов 1 группы, одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, другие факторы (какие?)____________________________
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой потенциального Получателя услуг (Получателя услуг), активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания потенциального Получателя услуг (Получателя услуг), или в районе проживания потенциального Получателя услуг (Получателя услуг), другие факторы (какие?) ___________________________________________________________________________________
Заключение комиссии по оценке
индивидуальной потребности в предоставлении социальных услуг и социального сопровождения
Степень индивидуальной потребности в предоставлении социальных услуг (формы и видов социального обслуживания)
0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень;4 степень; 5 степень; 6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень.
Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)
Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть)
Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):
1) предоставление социального обслуживания на дому;
2) предоставление социального обслуживания в полустационарной форме;
2) социальное обслуживание в стационарной форме в учреждениях (организациях) социального обслуживания:
- общего типа,
- общего типа (специальных);
- психоневрологического профиля.
Рекомендованная социальная услуга _________________________________________________
Продолжительность предоставления социального обслуживания
1) предоставление социального обслуживания на дому на постоянной основе,
На временной основе на срок до_________________________________________, в том числе предоставление социально-медицинских услуг на дому на постоянной основе, на временной основе на срок до________________________.
2) социальное обслуживание в полустационарной форме обслуживания на постоянной основе, на временной основе на срок до________________________.
3) социальное обслуживание в стационарной форме на постоянной основе, на временной основе на срок до________________________.
Дополнительные данные______________________________________________________
Приложение: проект индивидуальной программы предоставления социальных услуг
Рекомендации комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________ ______________ Щербинина Н.Ф.
(роспись) (инициалы, фамилия)
Секретарь комиссии ______________ ______________ Москвина Е. В.
(роспись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: _________________ ______________ Кучковская Н. И,
(роспись) (инициалы, фамилия)
_________________ ______________ Трещенок Е. А.
(роспись) (инициалы, фамилия)
_________________ ______________ Аллахвердова В. М.
(роспись) (инициалы, фамилия)
_________________ ______________ Киселева М. М.
(роспись) (инициалы, фамилия) _________________ ______________ Луппова Т. М.
(роспись) (инициалы, фамилия)

Дата: _________________